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Ulcere cutanee, in Calabria parte il progetto sperimentale di vulnologia

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I programmi computerizzati - D. Agate, C. Gado

REGOLAMENTO PER RICHIESTA PATROCINIO AIUC - In vigore dall'11 Marzo 2011

FAC SIMILE RICHIESTA PATROCINIO PER EVENTO SCIENTIFICO DA INVIARE SU
CARTA INTESTATA DEL RICHIEDENTE
Richiesta di Patrocinio
Luogo e data

Con la presente si richiede il patrocinio per l’iniziativa di seguito specificata. A tal fine si forniscono tutte le informazioni necessarie per la valutazione della richiesta stessa da parte dell’Associazione AIUC.

1. DENOMINAZIONE DEL SOGGETTO RICHIEDENTE:………………..............................…..............................
………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. DATI DEL SOGGETTO RICHIEDENTE (Indirizzo – Recapito telefonico –email)………………..……………..
………………………………………………………………………………………………………………………………...

3. TITOLO DELL’INIZIATIVA:……………………………………...............................………….................................
…………………………………………………………………….........................…………………..……………………

4. SEDE DELL’INIZIATIVA (Indirizzo – CAP – Comune – Provincia):……......................................................…
……………………………………………………………………………........................…………………………………

5. DATE DI REALIZZAZIONE DELL’INIZIATIVA:……………………..............................…………………………
……………………………………………........................………………………………………………………………

6. AMBITO PREVALENTE DI INTERVENTO:
◊ Manifestazione culturale/ scientifica/ educativa a carattere regionale
◊ Manifestazione culturale/ scientifica/ educativa a carattere nazionale
◊ Manifestazione culturale/ scientifica/ educativa a carattere internazionale
◊ Convegno/ Congresso/ Iniziativa di studio/ Ricerca a carattere regionale
◊ Convegno/ Congresso/ Iniziativa di studio/ Ricerca a carattere nazionale
◊ Convegno/ Congresso/ Iniziativa di studio/ Ricerca a carattere internazionale

7. BREVE DESCRIZIONE DELL’INIZIATIVA…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. OBIETTIVI FORMATIVI DELL’INIZIATIVA:………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………………

9. RESPONSABILE SCIENTIFICO DELL’INIZIATIVA:…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………

10. NUMERO DI PARTECIPANTI PREVISTI………………………………………………………………………..
Categorie di appartenenza……………………………………………………………………………………..
Ammontare della quota di iscrizione………………………………………………………………………...

11. REFERENTE / PERSONA DA CONTATTARE:
Cognome………………………………………Nome………………………………………..
Telefono……………………….Fax………………….E-mail…………………………………

12. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA SCHEDA DI RICHIESTA PATROCINIO:
Se si tratta di Convegno/ Congresso/ Seminario/ Ricerca/ Corso/ Attività formativa:
◊ Programma
◊ Elenco relatori comprensivo di qualifica ed Ente di appartenenza
◊ Dati della segreteria organizzativa ___________________________________________
◊ Dati della segreteria scientifica ___________________________________________

Se si tratta di evento per il quale è stato:
□ richiesto accreditamento ECM
□ ottenuto accreditamento ECM crediti concessi n.______________
◊ Progetto scientifico
◊ Composizione comitato scientifico

Se si tratta di Concorso/ Premio:
◊ Bando
◊ Composizione giuria

Io sottoscritto ……………………………………… in qualità di ………………………………… dichiaro l'assenza di eventuali conflitti di interesse* nell’organizzazione dell’evento per il quale si richiede Patrocinio dell’AIUC.

*Punto 7 del Regolamento:…. Costituisce conflitto di interesse l'erogazione di sponsorizzazioni e/o eventuali contributi economici di qualsiasi genere e in qualsiasi forma che siano vincolati alla scelta dei partecipanti, dei contenuti, dei relatori, dei metodi didattici e degli strumenti impiegati. La responsabilità di tali scelte spetta esclusivamente e senza condizioni al responsabile scientifico dell’evento

Informativa sul trattamento dei dati della L. 196/2003.
Ai sensi della citata legge si informa che i dati raccolti saranno trattati per garantire l’espletamento della richiesta di patrocinio ricevuta; per far valere i propri diritti gli interessati potranno rivolgersi in qualsiasi momento al titolare del trattamento dei dati secondo quanto previsto dall’art.7 della legge medesima.

Firma
 

V CONGRESSO INTERREGIONALE AIUC PIEMONTE, LIGURIA, SARDEGNA E VALLE D'AOSTA

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