Melanoma cutaneo: diagnosi e terapia

Il melanoma è una neoplasia maligna dei melanociti che compare prevalentemente sulla cute, ma può svilupparsi in altri sedi corporee come la mucosa orale e quella genitale, l’occhio, l’orecchio interno, il tratto gastroenterico e le leptomeningi.

Il melanoma cutaneo inizia solitamente con la proliferazione delle cellule neoplastiche dapprima nell’epidermide, che poi si estende al derma e all’ipoderma. Le vie di metastatizzazione di tale neoformazione sono quella ematica e linfatica.

Pur costituendo solo il 4% circa di tutti i tumori maligni della cute, il melanoma è la causa del numero più grandi di morti (77%) correlate alle neoplasie della pelle e il modo migliore per ridurre la sua alta mortalità è la diagnosi precoce.

Fattori di rischio:

Età adulta (> 15 anni)
Razza bianca
Precedente melanoma
Storia familiare positiva per il melanoma
Fenotipo chiaro, lentiggini, capello biondi o rossi
Presenza di nevi displastici (diagnosi istologica)
Presenza di numerosi nevi(>30)

Diagnosi

Nell’impossibilità di poter effettuare una prevenzione primaria, l’unica arma per affrontare questo tipo di neoplasia è la prevenzione secondaria.

Effettuare quindi una valutazione obiettiva, esaminando tutta la cute e le mucose visibili ed in particolare le zone che solitamente il soggetto non analizza da solo: spazi interdigitali, piante dei piedi, capillizio, unghie dei piedi, regioni auricolari, la regione perianale e genitali.

Il riconoscimento di quello che viene considerato il più temibile dei tumori maligni, ha portato la sua curabilità a quasi il 70% dei casi riscontrati.

Sono stati codificati degli schemi che possono in qualche modo essere di aiuto a chi deve esprimere un parere su lesioni pigmentate della cute.

Lo schema più adottato è definito ABCDE.

A ASIMMETRIA	Tracciando una linea immaginaria che sezioni la lesione nel centro, le metà non sono sovrapponibili.
B BORDI	Irregolari, frastagliati, a “carta geografica”.
C COLORE	Nero o policromo con varie tonalità di marrone o coesistenza di rosso o bluastro.
D DIMENSIONE	Superiori a quelle di un comune nevo melanocitico acquisito (>6 mm).
E EVOLUZIONE	La lesione è in progressione, sta cambiando la sua morfologia;
ETA’	Di regola superiore ai 15 anni
ELEVAZIONE	Comparsa di una papula o di un nodulo nel contesto della lesione pigmentata.

Il melanoma cutaneo è un tumore a crescita bifasica.

Appena insorto rimane per un certo tempo invariato per dimensioni e colore, quasi un equilibrio costante con le difese dell’organismo (controllo immunologico) tendendo ad avere una crescita”orizzontale”.

Ad un certo punto, però, questo equilibrio si rompe e la lesione cambia i suoi caratteri intraprendendo una crescita definita “verticale” infiltrando quindi i vari strati del derma.

È questo il momento che una corretta diagnosi può consentire l’asportazione e la guarigione definitiva della malattia.

Strumenti diagnostici:

Epiluminescenza o dermatoscopia, consente di osservare attraverso una lente di ingrandimento ed un microscopio, le lesioni pigmentate cutanee fino alla giunzione dermoipodermica.

L’immagine viene ingrandita 50 volte e viene applicato un sottile strato di olio di cedro che elimina la luce riflessa dello strato corneo, legata all’irregolarità della superficie cutanea e gli errori degli indici di rifrazione tra cute e aria; in questo modo si ha una visione diretta del pigmento dell’epidermide, della giunzione dermo-epidermica e delle papille dermiche superficiali. L’analisi si completa con la misura delle dimensioni della lesione e con l’osservazione della morfologia dei vasi capillari.

CONFERMA DIAGNOSTICA:

Nel caso di sospetto melanoma si deve procede all’asportazione in toto della lesione con margini di cute sana non eccedente i 2-3 mm (biopsia escissionale): solo l’esame dell’intera lesione può garantire un accertamento istologico corretto.

La biopsia incisionale va eseguita soltanto quando l’escissione completa della lesione comporta un intervento complesso o demolitivo.

Altri tipi di intervento come biopsia mediante punch o a “piatto”, seguita da un’eventuale elettrocoagulazione, crioterapia o laserterapia, sono inappropriati.

DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA

Clark e collaboratori introdussero per primi il concetto di fase di crescita orizzontale e verticale nell’evoluzione del melanoma.

La fase di crescita orizzontale corrisponde all’espansione centrifuga di un’area pigmentata piana, che è caratterizzata da proliferazione intraepidermca di melanociti atipici con aspetti che differiscono nella lentigo maligna, nel melanoma a diffusione superficiale e nel melanoma acrale lentigginoso.

Il concetto di crescita orizzondate include anche le lesioni con invasione del derma papillare da parte di alcuni melanociti isolati o in piccoli gruppi senza evidenza di mitosi (fase di crescita orizzontale invasiva): in questa fase sono probabilmente incapaci di dare metastasi.

Dopo questa fase compare quella di crescita verticale.

Esistono diverse varianti istologiche di melanoma. Talvolta non è possibile identificare in alcun modo il sottotipo istologico e viene definito melanoma inclassificabile.

Importantissima per la stadiazione è la classificazione di CLARK, la quale valuta il livello di invasione del melanoma da 1 a 5.

LIVELLO 1	Melanoma in situ (confinato nell’epidermide).
LIVELLO 2	Invasione del derma papillare.
LIVELLO 3	Invasione derma papillare/reticolare.
LIVELLO 4	Invasione del derma reticolare.
LIVELLO 5	Invasione dell’ipoderma.

Indice per la sopravvivenza è Lo spessore di BRESLOW.

Questa classificazione indica lo stato di penetrazione del tumore.

< 1 mm	Sopravvivenza a 7 anni nel 95% dei casi,
compreso fra 1 e 1,69 mm	Basso rischio metastatico.
compreso fra 1,70 e 3,99	Rischio metastatico moderato.
>4 mm	Alto rischio metastatico.

TERAPIA

La terapia chirurgica rappresenta il trattamento di scelta del melanoma cutaneo in stadi 0,I,II e III.

La chemioterapia, l’immunoterapia e la radioterapia vengono considerate come trattamenti di prima scelta allo stadio IV.

BIBLIOGRAFIA

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Infermiera Elisa Ronzullo