Vasculopatia distale arti superiori

Presso il Centro Cura Ferite Difficili di Ravenna a febbraio 2014 si presenta un paziente con acrocianosi agli arti superiori bilaterali con necrosi distale del 4° dito della mano destra e 2° -5° dito della mano sinistra con profilo anticorpale negativo per Lupus Eritematoso Discoide (LED)/ Sclerodermia/ Artrite Reumatoide/ Connetiviti. Indagine vascolare a favore di vascolopatia distale dei piccoli vasi arti superiori bilaterali. Prima di arrivare alla nostra attenzione  è stato già trattato con prostaglandine (Iloprost), 6 infusioni, senza beneficio.

Sesso: M

Età: 59 anni

Fattori di compromissione e Patologie concomitanti: tabagismo fino a 10 giorni prima della prima visita (60 pacchetti/anno). Probabile sindrome di Raynauld da 2 anni poiché riferisce parestesie distali indotte dal freddo e dal contatto con l’ acqua fredda e migliorate dal caldo e l’ acqua calda.

Parametri rilevati in prima visita:

PA: 160/100

ptcO2: 37 mmHg (valore normale >40 mmHg),

FC: 65 bpm

Glicemia (HGT): 83 mg/dl

Hb: 13,6 g/dl

Laserdopplerflussimetria:

• Toe Brachial Index (TBI) 0,35 (nel caso di sospetto di deficit ischemico, valore soglia >0,20);
• Iperemia Reattiva Post Occlusiva (IRPO): test ischemia perfusione scarso, quindi deficit di sintesi endoteliale di monossido di azoto;
• Test di riscaldamento e variazione posturale alterato rispetto alla norma, indice di compromissione neuropatica (nel riscaldamento il valore aumenta di almeno 50 unità per vasodilatazione e nella variazione posturale diminuisce di 50 unità per vasocostrizione rispetto al valore basale).

Il test solitamente viene applicato all’ alluce del piede interessato. In questo caso specifico è stato applicato ed eseguito al dito indice della mano sinistra, il peggiore rispetto agli altri.

I valori raccolti sono indicativi di vasocostrizione e deficit neuropatico periferico.

Percorso terapeutico:

1. Il paziente viene sottoposto a 30 sedute di ossigeno terapia iperbarica (OTI) con frequenza biquotidiana a 2,5 ATA (FiO2 in maschera > 90%) della durata di 90 minuti, 5 giorni alla settimana da lunedì a venerdì per 3 settimane.
2. Terapia infusionale con Trental, durante le sedute OTI, con lo scopo di migliorare la microcircolazione periferica: primo test ½ fiala di 10 ml di soluzione fisiologica con infusione lenta. A seguire schema terapeutico:

• 1° giorno 1 fiala in 500 ml di fisiologica da infondere in 180 minuti
• 3° giorno 2 fiale in 500 ml di fisiologica da infondere in 180 minuti
• 2° settimana 3 fiale in 500 ml di fisiologica da infondere in 180 minuti da mantenere in associazione a Trental compresse 2/die (pomeriggio e sera).

La terapia veniva somministrata previo monitoraggio della pressione arteriosa (PA). La PA veniva monitorata anche durante e al termine della terapia.

1. Frequency Rhytmic Electrical Modulation System (F.R.E.M.S.™) con schema terapeutico della sindrome di Raynauld ma con programma di “Attivazione intensiva del microcircolo” della durata di 35 minuti di stimolazione elettrica ritmica.                   
2. Bioarginina da assumere ogni giorno 2 flaconcini tra una seduta e l’altra di OTI. L’arginina reagisce con l’ossigeno producendo monossido di azoto (NO) che è un mediatore chimico per il controllo dei vasi sanguigni.
3. Idratazione orale bevendo almeno 2 litri di acqua al giorno e assumendo una dieta ricca di frutta e verdura.
4. Vessel 1 fiala/die intramuscolo per 20 giorni da seguire con 1 compressa per due volte al giorno per 2 mesi, per rafforzare la parete dei vasi sanguigni.

Il profilo anticorpale precedentemente indagato è stato completato con la richiesta della crioglobulinemia. Inoltre è stato richiesta la capillaroscopia per chiarire il quesito di vascolopatia/Buerger.

Le indagini hanno portato alla diagnosi di vascolopatia. Il dolore intenso è stato trattato con Targin 10 mg. ogni 12 ore associato alla tachipirina da 1000 mg fino a 3 volte/die.

Le medicazioni venivano fatte quotidianamente, anche più volte al giorno, con toccature di betadine per asciugare il più possibile le escare. Dove possibile si tagliavano e si rimuovevano le parti staccate per tenere sempre pulito ed evitare raccolta di umidità.

Al termine delle sedute OTI, il paziente viene dimesso con un quadro clinico nettamente migliorato.

Il follow up a 6 mesi mostra la risoluzione completa del quadro clinico, senza recidive.

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