Ulcera complicata da Stafilococco Aureo [Rubrica Casi Clinici a Cura di Klarida Hoxha]
Sesso: F
Età: 77 anni
Fattori di compromissione e Patologie concomitanti:
Insufficienza Renale Cronica (IRC) di lieve grado
Glaucoma ad angolo chiuso in terapia
Cardiomegalia
Ipertensione arteriosa
Obesità
Artoprotesi all’anca bilaterale nel 1996 e nel 2002
Ulcere recidivanti bilateralmente agli arti inferiori di origine flebolinfostatica con diversi episodi di erisipela presenti da 10 anni. La paziente si rivolge per una consulenza al Prof. Elia Ricci, il massimo esperto sulle lesioni cutanee. Dopo il trattamento con terapia antibiotica e dopo essere stata ricoverata presso la clinica San Luca di Torino, viene eseguito innesto eterologo bilaterale. Il Prof. Elia Ricci ci invia la paziente per motivi residenziali (in Emilia Romagna) per prenderla in carico presso il nostro centro (Centro Cura Ferite Difficili-CCFD, Centro iperbarico Ravenna) per l’Ossigeno Terapia Iperbarica (OTI) e per le medicazioni. Purtroppo il processo infettivo prende il sopravvento e alla prima visita la paziente si presenta in questo modo.
Valutazione in prima visita:
pressione arteriosa: 140/90 mmHg
pressione alla caviglia: 180 mmHg
ABI (Indice di Winsor) >1
ptcO2: 35 mmHg (valore normale >40 mmHg)
FC: 82 btp
spO2: 99%
Falanga C3
Estensione della lesione 360° x 10 cm di altezza
La paziente viene presa in carico sia CCFD che OTI. Visto le patologie concomitanti, prima di eseguire l’OTI viene richiesto una visita oculistica per misurare la pressione oculare in presenza di glaucoma, una visita cardiologica con ecocardio per valutare la funzione sistolica (Frazione di Eiezione-FE). Inoltre viene richiesto consulenza nutrizionale per il calo ponderale e consulenza nefrologica per la terapia antibiotica. Calzature idonee con plantare flebologico e terapia diuretica. Medicazioni all’argento, bendaggio medicato alla cumarina con azione antiedemigena, bendaggio elastocompressivo e inizialmente associato anche alla benda a lunga estensibilità da posizionare la mattina e togliere la sera.
La paziente esegue 20 sedute (5 giorni a settimana) a 2,5 ATA per 90 minuti con FiO2 > 90%. Viene dimessa dall’ OTI con notevole miglioramento.
Durante le medicazioni ci accorgiamo che la non assume regolarmente i diuretici, di conseguenza le gambe risultano molto gonfie e vi è un peggioramento della situazione lesionale con diverse recidive di infezioni. La peggiore con arrossamento di tutta la gamba (no segni di allergia) e dolore urente. Presenza ancora di una piccola lesione. All’esame obiettivo non ci sono segni di Trombosi Venosa Profonda (TVP)- Homans negativo- non si palpa cordone venoso. Viene confermato dall’ ecodoppler eseguito subito dopo in sede. Conclusione: verosimile erisipela.
Viene richiesto un tampone ORO-FARINGEO con prelievo di secrezione nasale con richiesta di antibiogramma sia qualitativo per ricerca di Stafilococco Aureo e/o Streptococco, sia quantitativo della conta colonica con l’obiettivo di individuare il responsabile che può alimentare l’infezione dei tessuti molli a distanza. La sua caratteristica è proprio quella di infiltrarsi nella cute e nel naso-faringe con conseguenza di infezione della cute e tessuti molli: foruncoli, favi, impetigine, infezioni di ferite, infezioni di zone ustionate. Necrolisi epidermica acuta (stipiti produttori di tossina epidermolitica).
Il risultato è positivo per Stafilococco Aureo Meticillino Resistente (MRSA) (resistente a lattamici, cefemi e carbapentenemi-germe sentinella) e di conseguenza si somministra terapia antibiotica mirata: Bactriban nasale unguento (mupirocina sale di calcio 2,15g) 2/die per cinque giorni con poi controllo del tampone nasale, il quale è risultato negativo.
All’atto della visita successiva, la pelle è migliorata e non ci sono segni di sofferenza. Si procede con la guarigione della lesione.
Al follow-up a 6 mesi dalla dimissione la paziente non presenta più ricadute di erisipela e continua il mantenimento della cute sana con utilizzo di crema a base di ribes nigrum, per le sue eccellenti qualità antinfiammatorie, antiallergiche e cortisone-like.